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Es importante destacar que pequeñas mejoras en las técnicas de investigación de accidentes de trabajo, dan como resultado grandes saltos cualitativos en la identificación de las causas raíces de los mismos.

Cuando una empresa no tiene establecido un procedimiento específico de investigación, surgen entonces improvisaciones, debilidades, errores y sesgos que pueden contaminar el proceso y resultado de identificar las causas directas y últimas, convirtiendo entonces este desarrollo en inefectivo, sesgado y no-creíble, y vivir entonces rutinariamente apagando fuegos, en estado permanente de crisis, teorizando con frustración creciente al no poder desarrollar recomendaciones efectivas para eliminar esos accidentes. Existen algunos defectos que pueden señalarse de antemano, para evitar caer en este círculo vicioso, los cuales mencionaremos brevemente:

- Ausencia de una política sobre investigación de accidentes: esta debe ser la piedra angular de este proceso, elevar a rango de política --no de simple recomendación o de sugerencia-- la obligatoriedad de conducir la investigación, no solamente a los accidentes con baja o pérdida, sino, y principalmente, a los casi-accidentes de cualquier nivel, pues son los que nos dan de gratis una vista de las causas raíces sin haber habido una pérdida sustantiva. Debe estar claramente definido quiénes serán los miembros del equipo investigador, sus competencias y responsabilidades, así como el producto esperado de la investigación. Los pasos específicos del proceso deben estar claramente definidos con ejemplos de resultados específicos documentales o de proceso.

- Inadecuado nivel de autoridad en la supervisión de resultados: siendo un accidente a veces erróneamente considerado como algo “penoso”, que atenta contra el pudor organizacional por las taras culturales del ridículo o de la burla de nuestra sociedad; se intentará entonces que este momento transcurra lo más rápido posible, siendo entonces triste que ninguna gerencia pueda hacer involucramiento adecuado, y mucho menos, un monitoreo de resultados intermedios para revisar la calidad de la investigación. Es el conocido fenómeno del “se está trabajando en ello”, sin revisión de resultados para corregir cualquier desenfoque.

- Detener la investigación en resultados intermedios: esto ocurre cuando se empiezan a determinar grados de implicancia departamentales en el no cumplimiento de las expectativas de los sistemas de gestión --no estamos hablando solamente de empresas con sistemas formales, sino también de aquellas con sistemas gerenciales mínimos--. Generalmente, este punto es donde la alta gerencia debe ayudar a profundizar el proceso, puesto que se encontrarán intereses “políticos” internos, incluso personales, que pueda pensarse equivocadamente que pueda dejar mal parada a alguna gerencia; pero debe mantener la perspectiva de los objetivos de entender por qué ocurrió el accidente y desarrollar recomendaciones adecuadas y efectivas para evitar su recurrencia.

- Método inadecuado: Algunas empresas se pierden en métodos complejos de determinación de causas raíces, aquí debe utilizarse un procedimiento KISS (KeepIt Simple Stupid), para que pueda ser aprendido y aplicado rápidamente, y poder vincular efectivamente la causa raíz con el no-cumplimiento probable de alguna expectativa del sistema(s) gerencial. Generalmente, siempre habrá multi-causas raíces de un accidente.

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