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Durante los últimos años, muchos expertos han sugerido que el desorden bipolar --una enfermedad grave que causa una importante morbilidad social y un exceso de mortalidad-- no se reconoce lo suficiente, particularmente en pacientes con depresión grave. Incluso los pacientes a quienes se les diagnostica desorden bipolar a menudo esperan más de diez años antes de que se comience a buscar un tratamiento que permita dar con el diagnóstico correcto.

Entre las implicancias clínicas del no reconocer el desorden bipolar en los pacientes deprimidos se incluyen la sub-prescripción de medicamentos estabilizadores del ánimo, y un aumento del riesgo de que se produzca un “ciclaje” rápido, es decir, cambios entre fases maníacas y depresivas. Sin embargo, quizás como consecuencia de los esfuerzos concertados por mejorar el reconocimiento del desorden bipolar, durante los últimos años hemos observado el surgimiento del fenómeno opuesto: el sobrediagnóstico.

En mi propia consulta, mis colegas y yo hemos encontrado pacientes que nos informan haber sido diagnosticados previamente con desorden bipolar, a pesar de carecer de un historial de episodios maníacos o hipomaníacos. Por supuesto, también hemos visto pacientes que buscan tratamiento para la depresión y que, en realidad, sufrían de desorden bipolar. Sin embargo, parecía haber más sobrediagnóstico que subdiagnóstico.

En consecuencia, realizamos un estudio para examinar empíricamente con qué frecuencia el diagnostico bipolar podía estar sub y sobrediagnosticado. Se entrevistó a setecientos pacientes psiquiátricos externos con la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-IV (SCID, por sus siglas en inglés), quienes llenaron un cuestionario en que se les preguntaba si un profesional de la salud les había diagnosticado previamente desorden bipolar o maniaco-depresivo. Se pidió al paciente información del historial de sus parientes inmediatos.

Poco más de un 20% (145 pacientes) de nuestra muestra informó que con anterioridad se les había diagnosticado desorden bipolar, porcentaje significativamente mayor que el 12,9% basado en el SCID. Menos de la mitad de quienes informaron haber sido diagnosticados con desorden bipolar lo fueron en base al SCID. Los pacientes con desorden bipolar diagnosticado por SCID tenían un riesgo significativamente mayor de que los miembros de su familia inmediata también lo sufrieran, en comparación con los pacientes que informaron un diagnóstico de desorden bipolar no confirmado por el SCID. Aquellos que informaron un diagnóstico previo de desorden bipolar no confirmado por el SCID no tenían un riesgo significativamente mayor de sufrir desorden bipolar que los pacientes que arrojaron negativo para el mismo, tanto según lo informado por ellos como por el SCID. En consecuencia, nuestros hallazgos, validados por el historial familiar, sugieren que el desorden bipolar estaba sobrediagnosticado.

Todo estudio que busque determinar si un desorden psiquiátrico está sobrediagnosticado encontrará que algunos pacientes con esta enfermedad no la tienen después de una nueva entrevista. Así es la naturaleza imperfecta de la fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico. La pregunta, entonces, no es si algunos de los pacientes que habían recibido un diagnóstico previamente no parecen tenerlo tras la nueva entrevista, sino cuántos. El porcentaje por sobre el cual se debería afirmar que existe un sobrediagnóstico es un juicio de valor, pero pensamos que un índice de más de un 50% cruza el umbral de significancia clínica.

El sobrediagnóstico del desorden bipolar tiene sus costes. Los estabilizadores del ánimo son el tratamiento preferente y, dependiendo del medicamento, pueden producir importantes complicaciones a las funciones renal, endocrina, hepática, inmunológica o metabólica, exponiendo innecesariamente a los pacientes a serios efectos secundarios.

El efecto de las iniciativas de marketing y publicidad de las compañías farmacéuticas probablemente juegue un papel en esta nueva tendencia a sobrediagnosticar desorden bipolar. Hemos visto evidencias de esto en nuestra consulta médica. Esto no necesariamente refleja un problema con la realización de un cuestionario de detección, sino lo bajo de las escalas que se utilizan. Los cuestionarios de detección son más sensibles, al coste de tener falsos positivos, porque se supone que van seguidos de una evaluación clínica experta, pero la falta de rigor en el diagnóstico puede conducir a un sobrediagnóstico.

Los profesionales clínicos tienden a diagnosticar desórdenes con cuyo tratamiento de sienten más cómodos. Creemos que la cada vez mayor disponibilidad de medicamentos aprobados para el tratamiento del desorden bipolar puede estar influyendo sobre los profesionales que no están seguros de si un paciente sufre de desorden bipolar o desorden de personalidad limítrofe para sobrediagnosticar por el lado del desorden que responde mejor a los medicamentos.

Este sesgo se ve reforzado por el mensaje de marketing de las compañías farmacéuticas a los médicos, en el que se pone énfasis en la investigación acerca del diagnóstico tardío y el sub-reconocimiento del desorden bipolar, lo que posiblemente los sensibiliza en ese sentido. La campaña contra el sub-reconocimiento probablemente ha hecho que se diagnostique erróneamente con desorden bipolar a pacientes deprimidos ansiosos, agitados y/o irritables que se quejan de insomnio y “pensamientos incontrolables”.

Los resultados de nuestro estudio van en la misma línea de estudios anteriores que sugieren posibles problemas con el diagnóstico del desorden bipolar. Considerando la mayor cantidad de medicamentos aprobados para el tratamiento de esta condición, junto con los múltiples informes que advierten contra el subdiagnóstico, parece que el sobrediagnóstico se ha convertido en un problema mayor que el subdiagnóstico. Si bien aún existe un nivel de incertidumbre acerca de cuál sea el mejor enfoque de evaluación, recomendamos a los profesionales clínicos que usen un método estandarizado y validado.


Mark Zimmerman es Profesor asociado de Psiquiatría y Conducta humana en la Brown Medical School.

Copyright: Project Syndicate, 2008.

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