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CAMBRIDGE

Desde que asumió la presidencia a comienzos de este año, el principal interés legislativo de Barack Obama ha estado centrado en reformar el financiamiento del sistema de salud norteamericano. Sin embargo, sus propuestas se topan con una fuerte oposición de los demócratas, fiscalmente conservadores, así como de los republicanos, debido a su potencial impacto en futuros déficits fiscales. Como esos déficits son la causa principal del déficit de cuenta corriente de Estados Unidos --y, por ende, de los desequilibrios globales--, el resultado del debate sobre el sistema de salud afectará a gobiernos e inversores de todo el mundo.

Aproximadamente el 85% de los norteamericanos hoy están cubiertos por alguna forma de seguro de salud. Todos los individuos de más de 65 años tienen derecho a estar asegurados por el gobierno federal a través del programa Medicare. Las familias de bajos ingresos (y aquellas cuyos ingresos y activos se han visto afectados por los altos costos médicos) están cubiertas por el programa Medicaid, que está financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal. Muchos no asegurados obtienen atención gratuita en guardias de emergencia de hospitales públicos y privados y reciben atención gratuita para enfermedades crónicas en esas mismas instituciones.

En el presupuesto más reciente, está proyectado que los desembolsos del gobierno federal destinados a Medicare en 2010 superen los 500.000 millones de dólares, mientras que Medicaid le costará a los contribuyentes más de 250.000 millones de dólares. El seguro de salud privado normalmente es proporcionado por los empleadores, lo cual se incentiva ya que los pagos del empleador para el seguro médico son considerados como un gasto comercial deducible de impuestos, sin incluir el valor de ese seguro como ingreso tributable para los empleados. Ese régimen reduce los impuestos a las ganancias y sobre la renta de las personas físicas en más de 200.000 millones de dólares.

En resumen, una abrumadora mayoría de los norteamericanos están asegurados, siendo el gobierno un importante financiador de la atención médica. Pero sigue habiendo 54 millones de personas que no están aseguradas formalmente, y algunos individuos asegurados aún enfrentan el riesgo de costos médicos financieramente desastrosos si tienen que someterse a un tratamiento médico muy costoso.

Obama hizo campaña sobre la base de las premisas de que todos deben tener seguro de salud, de que los altos costos médicos no deben dejar a nadie en la ruina y de que una mayor eficiencia en la producción y suministro de la atención moderaría el crecimiento general de los costos de la atención médica. Pero, en lugar de presentar una propuesta específica, dejó en manos del Congreso el diseño de la legislación.

De las diferentes comisiones parlamentarias que tienen jurisdicción sobre el tema surgieron varios planes que compiten entre sí. La propuesta principal, presentada por la Comisión de Finanzas del Senado, no alcanza ninguno de los objetivos de Obama. Recortaría la cantidad de personas no aseguradas aproximadamente a la mitad, pero seguiría dejando a unos 25 millones de personas sin seguro médico, con la amenaza de cuentas médicas desastrosamente altas que las disuadirían de recibir atención.

Tampoco existe un plan claro para moderar el crecimiento de los costos de la atención médica. Como una señal de su apoyo a los objetivos de la administración, la industria farmacéutica y la industria hospitalaria en conjunto prometieron reducir los costos en un total de aproximadamente 20.000 millones de dólares al año, una cantidad simbólica, frente al gasto del gobierno en salud de alrededor de 1 billón de dólares y de los desembolsos totales de salud de más de 2 billones de dólares.

La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO por su sigla en inglés), un organismo no partidario, estima que el plan de la Comisión de Finanzas del Senado costaría unos 800.000 millones de dólares entre hoy y 2019. La mayor parte de este costo incrementado estaría, en principio, financiado por 215.000 millones de dólares de impuestos sobre las pólizas de seguro con prima elevada y por unos 400.000 millones de dólares de recortes en pagos a médicos y hospitales que ofrecen servicios a pacientes de más edad en el programa Medicare.

Si el costo y las estimaciones de financiamiento son precisos, y si el Congreso no cambia ninguna de estas cláusulas en el futuro, los cálculos de la CBO implican que el plan de la Comisión de Finanzas del Senado reduciría los déficits fiscales entre hoy y 2019 en 49.000 millones de dólares, menos del 1% de los déficits proyectados de más de 7 billones de dólares.

De hecho, existe un fuerte riesgo de que esta legislación termine incrementando el déficit fiscal. Aumentar la cantidad de personas aseguradas en 35 millones y ampliar la protección para algunos que hoy están asegurados implica una mayor demanda de atención médica, lo que podría aumentar el costo de la atención que paga el gobierno así como los compradores de atención médica privada.

Asimismo, ambas fuentes de financiamiento también son inciertas. Los impuestos a las pólizas de seguro con prima elevada llevarían a muchos empleados y empleadores a trasladar sus fuentes de ingresos libres de impuestos de estos beneficios del seguro de salud a otras formas de compensación no gravada. Si lo hacen, el gobierno no recaudaría el ingreso adicional de las compañías de seguro, empleadores o empleados.

De la misma manera, los cortes propuestos en los pagos a proveedores de servicios a los pacientes de Medicare probablemente no reciban el respaldo necesario en el Congreso en los próximos años, especialmente si se determina que al hacerlo se vería reducido el volumen de servicios, en lugar de sólo los ingresos de los proveedores. Existe una larga historia de legislar este tipo de recortes del gasto, sólo para revertirlos en los años subsiguientes.

Al considerar las implicancias fiscales de las propuestas de salud de Obama, es importante decir que la legislación actual seguiría dejando a 25 millones de individuos sin seguro. ¿Cuánto costaría asegurarlos si el costo bruto hoy está proyectado en 800.000 millones de dólares para los 35 millones más fáciles de asegurar? ¿Y cómo podría financiarse ese costo si ya han sido utilizados los impuestos propuestos sobre las pólizas de salud existentes y las reducciones en los desembolsos de Medicare? Achicar esa brecha podría sumar más de 1 billón de dólares al costo del gobierno en los próximos 10 años.

Es evidente que existe un peligro significativo de que la legislación actual incremente sustancialmente los déficits futuros de Estados Unidos --y siente un precedente para expansiones de la atención médica aún más costosas en el futuro--. Esto se sumaría a los déficits fiscales actualmente proyectados tanto en el corto plazo como en la próxima década y antes de que el giro demográfico de Estados Unidos haga aumentar sustancialmente el costo de la seguridad social y de Medicare.

Curiosamente, pareciera que el mercado de bonos todavía no tiene conciencia de este riesgo. Pero los tenedores de deuda norteamericana en todo el mundo tienen suficientes motivos para estar preocupados.


Martin Feldstein, profesor de Economía en Harvard, fue presidente del Consejo de Asesores Económicos de Ronald Reagan y presidió la Oficina Nacional de Investigación Económica.


Copyright: Project Syndicate, 2009.

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